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支付宝好医保的拒赔,究竟有多专业?

支付宝好医保的拒赔,究竟有多专业?

说起好医保

彼时的它,在保险界呼风唤雨,一年就给保险公司带来几十亿保费,医疗险界的头部网红;

此刻的它,被淹没在拒赔的骂声中,在铺天盖地的投诉中战战兢兢。

站在支付宝肩膀上的好医保,其实是百万医疗险的实力派选手,

从2018到现在已经卖出几千万份,光去年一年就完成了近百亿的销售。说起好医保

彼时的它,在保险界呼风唤雨,一年就给保险公司带来几十亿保费,医疗险界的头部网红;

此刻的它,被淹没在拒赔的骂声中,在铺天盖地的投诉中战战兢兢。

站在支付宝肩膀上的好医保,其实是百万医疗险的实力派选手,

从2018到现在已经卖出几千万份,光去年一年就完成了近百亿的销售。

树大招风风撼树,人为名高名丧人。

最近好医保的日子不好过。

它的罪名是“拒赔”,它的恐慌是“退保”。

2020年,好医保的退保金额就高达8600多万,毛估估快一个亿了。

千里之堤,毁于蚁穴。

大量的投诉与退保,使得好医保的承保公司——人保健康也被其拖累,

成为了投诉量的断层C位。

不仅好医保慌,买了好医保的朋友们也慌。

到底好医保是怎么染上“拒赔”的瘾的,是有意为之,还是迫于无奈?

为了究其根源,我在文书网上找了十几个案例,

对好医保拒赔原因进行了分门别类,总结成了下面这张表格:

一一详细分析后,我总算搞明白了为什么好医保会走上频频拒赔之路。

通过归纳的表格我们可以看出拒赔高发的主要原因是投保人违反健康告知。

2018年5月11日,杨先生因为突然头晕失眠去医院治疗,诊断出患有高血压2级。

但在诊疗时,他并没有告知自己的这一病况。

虽然病历上写明杨先生患有HBP(高血压),

但是在医学上,高血压2级和HBP是不同的。

杨先生称自己不知道患的是高血压2级就去投保了。

但保司认为他是带病投保,因为在2018年5月11日和18日,杨先生就诊医院的电子处方单上明确写明其患有高血压2级,杨先生本人也领取了相关的治疗药物。

再者,需要遵医嘱服药的杨先生去新药房拿药,必定需要带上打印出来的纸质处方单。处方单上的诊断与开具药物信息杨先生应该很清楚。

这样一来,保险公司认为杨先生不知情的说法就被推翻了,也在他出险时果断选择拒赔。

杨先生对于保险公司拒赔自然是不服的,于是就告上了法庭。

对此,法院给出的判定如下:

保险公司并未举出有效证据证明杨先生对医生系统上的门诊记录信息及电子处方上的记载信息是明知的,

也未举出有效证据证明杨健新明知其患有“高血压2级”而故意在投保涉案保险产品时未勾选其患有“2级或以上高血压”的事实。

故判处保险公司要按合同理赔,杨先生胜诉。

1、为什么会拒赔?

在我找到的十几例拒赔中,有7例都是因为“未如实告知”的原因拒赔的。

就像前文案例1中的杨先生。

不如实告知正中保险公司下怀,往往一个拒赔就能打得人措手不及。

保险产品不是有钱就能任性买的。

想要为自己配置保险,首先要通过核保,核保要是不允许,就算硬买了也不会赔的。

所谓核保,就算评估你的身体健康。

投保人将自己的身体状况如实告知保险公司。

保险公司会据此给出你能否购买的答复。

这实际上就算保司设置的“准入门槛”,为的就是剔除那些病恹恹的有可能患重病的“危险投保人”。

拒赔如此高发,很大一部分原因就是健康告知没做好。

可能是保险销售刻意隐瞒诱导,也可能是投保人不重视,影响因素很多。

江苏省保监会曾给出这样一组数据,

52%的拒赔是因被保险人未如实告知既往病史导致的。

保险公司会对有既往病史的投保者进行筛选,

不作如实告知的话,保险公司便可以此为由拒赔。

买保险的很多都是保险小白,全靠业务员来引导。

上述案件中就有不少是因为销售误导而导致的拒赔。

有专业知识的销售,为了业绩可以隐瞒健康告知,又或者在明知投保人身体抱恙的情况下,用“小病保险公司查不出来”,“两年不可抗辩,不赔也得赔”等话术攻陷小白。

所以,为了能顺利理赔,我们一定要正视健康告知,认真对待!

2、如何避免被拒赔?

买保险就是为了出险的时候能赔付,

保证出险能赔我们就要把核保给做好,尤其是“健康告知”的核保

下面我会以好医保长期医疗为例,带大家熟悉“健康告知”流程:

只要是健康告知问到的疾病,就要如实告知。

方式很简单,发现与自身身体状况不符合就进入智能核保系统,选择告知的疾病,问什么答什么,如实作答。

如:

确认完成,就会给出核保结论。

通常是以下五种:正常承保、除外责任、加费、延期、拒保。

好医保一般是三种情况:

(1)正常承保,大家最想看到的结果;

(2)除外责任,除了该疾病,其他病可以正常承保。

(3)拒保,大家最不想看到的,意味着你买不了了。

假如是标准体投保,就代表不影响该病的出险概率,

后续即便发展为更严重的病,保险公司也不能因此拒赔。

意思就是,当免责里指的既往症跟健康告知里的对具体既往症的要求是相一致的。

要是你是正常做健康告知,正常做核保,到时候出险,保险公司一定要赔。

另外还有一批相对比较多的拒赔,也就是除外责任,

而绝大多数除外责任,也是因为既往症。

案例8、9、10的拒赔原因都是“既往症”。

什么是“既往症拒赔”呢?

简言之就是因健康告知拒赔的一体两面。

健康告知拒赔通常指的是健康告知提及的疾病,既往症通常不仅限于健康告知提到的部分。

1、为什么会拒赔?

既往症问题可以归纳为除外责任。

所谓除外责任,就是保险不保的内容。

江苏省保监会的数据显示,

有39%的拒赔,属于条款约定的除外责任。

一般保险公司一开始就会开诚布公地告诉你哪些他们是不负责保也不赔的。

这里给大家具体科普一下既往症:

官方定义的解释是:

指在保险责任生效之前罹患的被保险人已知或应该知道的有关疾病或症状。

医疗险免责条款中,既往症范围一般有如下3种:

(1)医生已有明确诊断,长期治疗未间断;

慢性病就像是一场持久战,不可避免需要长期治疗,如慢性胃炎、高血压、哮喘等。

(2)医生已有明确诊断,治疗后症状未完全消失,有间断治疗情况。

重大疾病不仅是持久战而且是攻坚战,治愈难度大且伴随着后遗症;

(3)未经医生诊断和治疗,但症状明显且持续存在,以普通人医学常识应当知晓。

像是长期头痛且不适感强烈,这个赔不赔就看你理赔的疾病和头痛有没有因果关系,

有关系就不赔,没有关系就赔。

说的通俗点就是:

(1)久治不愈的疾病;

(2)反反复复没有根治的疾病;

(3)未经诊断,但症状已经明显到正常人应该知道的疾病。

保险公司为什么不赔既往症呢?

原因很简单,保险公司保的都是些“可保风险”

可保风险其中最重要的一条标准是:不确定性

保险公司保的都是一些偶然的、未知的风险。

对于那些有既往病史,保险公司不是做慈善的,本来就存在的风险自然不会甘愿承保,出现了就会拒赔。

不以营利为目的的公益性保险也只有社保了。

2、如何避免被拒赔?

既往病史拒赔往往是以下两种状况:

(1)既往症包含在健康告知

没如实告知,最后出险导致拒赔。

(2)超出健康告知的范围

健康告知中没有该既往症提醒导致拒赔,这种时候我们可以拿起法律武器保障自身权益。

基本上一告一个准。

除外责任是保险合同里常见而重要的条款之一,

其中既往症又是除外责任中举足轻重的一项。

所以,我们投保时一定要格外注重这个部分,咬文嚼字地看。

认真看对我们自己也有好处,至少对自己买的保险,赔什么不赔什么了如指掌。

案例中也有等待期内出险拒赔的情况,只不过这发生的不多,对簿公堂的也比较少。

即便闹上法庭,胜诉也是相当困难的。

1、为什么会拒赔?

一般投保后都有一段疾病观察期,我们称之为等待期。

在此期间内出险,保险公司是不赔的,只会把保费退还给你。

等待期存在的意义就是,让保险公司保障自己不被骗保,防止消费者带病投保。

因为曾经有部分人在不正规渠道确诊疾病,立马着手买保险,立马出险,立马痛宰保险公司。

保险公司吃过大亏,所以就有了等待期。

虽然等待期使得保险公司避免了一些骗保,但也误伤了很多好巧不巧在等待期内出险的人。

这也实属无奈。

2、如何避免被拒赔?

等待期内出险,保险公司有正当理由拒赔。

要是真的走投无路,想要赔偿,那只能通过法律手段。

一般来说,等待期不会过长。

医疗险30天左右,重疾险和寿险约90天。

在这段时间里,尽量不要体检,除非突发紧急的病。

开篇摘出来的案例中,好医保拒赔的主因还是健康告知出问题。

对于拒赔频发,大致可以归纳为以下两方面:

1、好医保的问题

某些保险产品的健康告知很水,提醒得很不到位,如:

有些甚至将健康告知和条款混在一起,让人分不清看不透吃不准,基本上消费者嫌麻烦就直接投保,实在是行业之耻。

好医保相对比较严谨,点击投保会进入健康告知的页面:

但是也还有进步的空间,

像是强制消费者在页面停留30秒,只有每项既往症都勾选,核实无误才能进入下一步操作之类的,多一些引导就能使用户用心审阅,对自己的健康告知更仔细点。

这样做至少能够让部分消费者不再因健康告知没做好而与赔偿无缘。

(2)消费者的问题

大部分购买保险的都是小白,对保险产品、条款之类的很不了解。

像是健康告知、理赔范围这些,很多人都不在意,拒赔就有个人因素掺杂在里面。

好医保对于拒赔还是比较谨慎专业的。

对于理赔也不敢乱来,毕竟本来就树大招风,何苦给自己抹黑?

一般情况下,保险公司为了不被扣上“拒赔”的帽子,基本上能赔的都赔了。

更何况我国的法律比较照顾消费者,保险公司在法庭上是没有优势的。

文章到这里就结束了,希望大家能收获一些启示。

买保险能赔是我们的底线,

至少在自己那一环,把拒赔扼杀在摇篮里。

以上。


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